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発作性心房細動の発症を機に心臓弁膜症(僧帽弁閉鎖不全症)が見つかり,弁形成手術と心房細動に対するメイズ手術(ラディアル手術)を受け,さらに術後に発症した感染性心内膜炎の治療を受けた記録です。

外科再診

5月29日

 外科の仁田先生の外来に行く。当初の一番の目的は,自己血の貯血をどうするか聞くことだったが,前回の日記に書いたように,今や最大の関心事は大動脈弁の逆流も始まってしまったのかどうかという点である。何故か今日は珍しくすいていて,割とすぐに診察室に呼ばれる。一応まず,貯血について尋ねると,念のためやっておきましょうということになる。しかし,自己血の貯血というのはいいことずくめなのかと思っていたが,いくら自分の血でも,保存しておいた古い血を使うというのは,全然リスクがないというわけではないらしい。最近は日赤の血液の信頼性も高まってきているので,場合によっては必ずしも自己血の方がリスクが低いとは言えないこともあるらしい。
 続いて,有野先生にもらったエコー検査のコピーを見せて,
「有野先生からは何も聞いていないんですが,ここにAR(moderate)と書いてあるのは,大動脈弁閉鎖不全症のことでしょうか?」
と尋ねると,やはり,「そうですね」という返事。仁田先生が続けて
「まだ,エコーの検査を見ていないので確かなことは言えませんけど,もし必要なら,大動脈弁の方もちょっと形成しておきますよ」
と事もなげに言う。エコー検査を見てもらっていないことは残念だが,これについては以前に悩んだ(3/6の日記)ので,同じ悩みを悩んでもしようがない。
「大動脈弁の形成というのは,自己心膜を使ってやるやつのことでしょうか?」
と私。東邦大学などで積極的にやっている,切り出した自己心膜をグルタールアルデハイドで強化処理をして弁として用いる大動脈弁形成術 (http://www.lab.toho-u.ac.jp/med/ohashi/cvs/treatment/aortic_valvular/self-pericardial_sac.html) が念頭にあった。これだと耐用年数が生体弁と同程度くらいしか期待できず,再手術必至となってしまうのが気がかりだ。仁田先生の答は
「いや,パッチはやりません。エコーを見てなければ確かなことはわかりませんが,おそらく弁の周囲を少しすぼめてやれば,逆流は止まると思いますよ。」
とのこと。弁輪縫縮くらいなら耐久性の問題はないのかな? 少し安心した。
 心房細動手術については,やはりフルのラディアル手術をやる見込みが大きいようだ。私の心房の膨張具合からいうと,ここでフルにやっておかないと,今は良くても将来,心房細動がひどくなる可能性が高いようだ。ただし,せっかく切ったり焼いたりしたして電気信号の伝達を切断した部分も,将来再び伝達経路がつながってしまう可能性も否定はできないそうだ。また,フルにラディアル手術をやるとなると,心臓の左肩にある左心耳(→まえだ循環器内科の図へ)という,心房細動の際,血がよどんで最も血栓ができやすい部分を切り取ってしまうことになるのだが,ここを切り取る事による不都合は何かないのか尋ねると,心耳というのは,利尿ホルモンの生成にかかわっていて,元々のメイズ手術のように左心耳,右心耳の両方を切り取ってしまった場合には,まれに小便の出が悪くなって体がむくむということもあったが,ラディアル手術の場合には右心耳を残すので,そういうこともないという。
 また,万一,僧帽弁形成が出来ない場合の人工弁についても聞く。ワーファリンを飲み続けるのと再手術とどちらが嫌かと言われれば,再手術の方が嫌なので,人工弁なら機械弁でお願いしようと決めていたが,その中でも,MCRI社のON-X弁に興味があった。現在主流のSt. Jude Medical社製の機械弁の場合には,血栓防止のため一生ワーファリンの服用が欠かせないが,ON-X弁の場合には,弁の素材と形状を工夫して血栓ができにくいように設計されているそうだ。そこで,ON-X弁をつけた患者の管理を,ワーファリンを使わずにアスピリンのみで行うという臨床試験がドイツの倫理委員会で承認され,南アフリカで行われているそうだ(http://www.paramedic.jp/ON-X4.pdf)。なぜドイツで承認された臨床試験が南アフリカで行われるのか分からないし,そんな怖い試験に参加する人というのは,どういった経緯で選ばれているのか(くじ引き?)もにも興味があるが,それはともかく,ワーファリンなしでいける機械弁というのは魅力的だ。臨床試験の最終結果はまだ出ていないのかもしれないが,仮にON-X弁を入れたときには,途中までワーファリンを飲んでおいて,ワーファリンなしでも安全という結論が出た段階でワーファリンを止めるということもできる。ただ,弁の選択には医学的見地だけでなく,大人の事情も絡んでいたりするかななどと変な気を回したりしつつも
「外国の方では,ON-X弁でワーファリンフリーの臨床試験が行われているそうですが・・・」
と話を切り出すと
「あ,それは駄目です。脳梗塞のイベントの発生も報告されていますし,ワーファリンなしでいくのは危険過ぎるので止めた方がいい。」
と即答。ワーファリンなしではやはり駄目か。残念。しかし,続けて仁田先生は
「でも,ON-X弁自体はいい弁ですから,もしもの時はON-X弁を使いましょう」
と言う。しかし,ワーファリンが必要なら特にON-X弁である必要もないので,
「St. Jude Medical社製の弁の方がON-X弁より優れている点は何でしょうか?」
と尋ねると
「やはり,長年使われてきた弁ですから,信頼性が確立している」
とのこと。期待の大型新人と実力を実証済みのベテランの違いみたいなものか。私は人工弁となった時にはやはりON-X弁でお願いすることにした。

 いったん診察室を出た後,処置室に呼ばれ,そこで貯血の予定を入れる。ここで応対してくれたのは,入院後の病棟主治医となる徳森先生だった。ここで入院の日取りも決めてしまう。有野先生からは,内科で入院するか外科で入院するか決まっていないので,今度の外来で決めようと言われたということも言ったのだが,まあ,いいでしょうと7月9日(木)に決めてしまう。前日の8日が冠動脈エコー検査の日なので,タイミングが悪い感じもしたが,でも,病院で一日長く過ごすよりも,面倒でも前日に病院まで往復した方が時間的にも経済的にも得だからいいか。

 心配していた大動脈弁閉鎖不全症の方も,形成するとしても“ほんのちょっと”で済むようだし,仮に“ほんのちょっと”で済まなくなったとしても,後は仁田先生にお任せするより他ないので,心配するのをやめた。

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AR!??

5月26日

 内科受診。先々週に受けた経胸壁エコー検査の結果を有野先生から聞く。心臓の状態は,前回2月の検査のときよりもむしろ良くなっているとのこと。自覚症状としても,一切心不全症状はないし,心房細動も起こっていない。そろそろ手術が近づいてきたが,手術中の輸血を避けるための自己血の貯血はいつ頃するのか聞いてみると,
「大して出血しないだろうから,貯血は必要ないんじゃないかとも思うが,決めるのは(執刀医の)仁田先生なので,仁田先生の外来で相談してみては」
とのこと。恐怖のカテーテル検査については,
「キチンハートさんはまだ若いので,おそらく必要ないと思うが,冠動脈CTをやって,その検査結果が悪ければやります」
という回答。とりあえず,いやだったカテーテル検査はしなくて済みそうなので良かった。冠動脈CTの予約は,6月中は全て埋まってしまっているようで,手術(7月13日)直前の7月8日に入れる。入院の日取りもそろそろ決めてもいい頃かとも思ったが,まだ,内科で入院するか外科で入院するかも決まっていないので,次回にしようということになる。このまま心臓に何も問題がなければ直接外科で入院するし,何か問題が見つかれば,内科で入院して(カテーテル検査などして)から外科に送られるということになるようだ。
心房細動は,初回の一発しか起こっていないんですが,ラディアル手術はやるんですか?」
と聞いてみる。たった一回なので,フルにラディアル手術をやる必要はないのではないかと思ったのだ。回答は
「やります」
と断言。私の心房の膨張具合ではやらないとまずいようだ。ただ後になって,もしかすると有野先生の言うラディアル手術というのは,肺静脈隔離を含む広い意味での心房細動手術のことを言っていたのかもしれないなあと思ったが,今度,仁田先生に確かめてみよう。また,入院中は歯磨きもいい加減になるだろうから,退院後,歯石取りに歯医者に行きたいと思っているが,術後しばらくは飲む,血液をサラサラにするワーファリンとの兼ね合いで,歯石取りはどうなのか聞いてみると,意外にも
「入院中は,ヘパリン(血管から入れる抗凝固剤)で血栓を防ぎますけど,弁形成術の場合は,退院後はワーファリンは飲みません」
という回答。弁形成術でも数ヶ月はワーファリンを飲むものと思っていたので,非常に意外な感じがしたが,最近はそういう風になってきたのかなと思った。しかし,これは実際には違う。この日記を書いている2010年2月現在でもまだ,ワーファリンは飲んでいるし,弁形成術を受けて,ワーファリンを全く飲まないなどという話は聞いたことがない。私は,歯医者の話をして,「術後数ヶ月はワーファリンを飲むと思うんですけど・・・」と言ったと思うのだが,有野先生はもう少し先の話として,ワーファリン不要という説明をしたのだろうか? それとも,私はラディアル手術を受けたので,しばらくのワーファリン服用が必要だが,弁形成術だけならいきなりワーファリンなしでもやっていけることもあるのだろうか? いまだに謎である。
 今日も,有野先生は,私が頼んだわけではないが,エコー検査のコピーを渡してくれた。

 帰宅後,渡された検査結果のコピーを何気なく眺める。相変わらず癖の強い英文字は読みにくいが,わかる所だけ見てみると,僧帽弁の逆流(Mitral Regurgitation; MR)は,前回のmoderate(4段階中の3段階目)からsevere(4段階中の4段階目)になっている。悪化しているが,どうせ手術するのだし,前回もsevereに近いmoderateだったので,誤差の範囲かもしれないし,気にはならない。逆に,左室の機能を示すEF(Ejection Fraction=駆出率)は,Teichholz法による評価で74%,single plane何とか法による評価で59%(Teichholz法,single plane何とか法については,2/24の日記参照)。2月の時は,Teichholz法で68%,single plane何とか法で48%だったので,いずれの評価でも良くなっている。僧帽弁の破壊は順調に進みつつも,そのような環境の悪化にめげず,我が心臓の筋肉はけなげに元気に頑張っているようだ。弁膜症発覚以来,意識して歩く距離と速さを,軽く汗ばむ程度まで増してきた効果かも。ここまでは良いのだが,とんでもない文字が目に飛び込んできた。総合所見の所に
    AR (moderate)
と書いてあるではないか! ARと言えば,Aortic Regurgitation,すなわち大動脈弁閉鎖不全症のことではないのか? それがmoderate(4段階中の3段階目)とはどういうこと? 僧帽弁に引き続いて大動脈弁もいかれてきたのか? 有野先生は何も言っていなかったぞ?? 心配させまいとして黙っていたのか? いや,こちらから頼んだわけでもないのに検査結果のコピーをくれたくらいだから,隠す意図などないはずで,意図的に黙っていたはずはない! だとしたら,単に見落としたか? いつも疑問に思っていたが,そもそも医師というのは,外来患者の検査データをいつ見るんだ? 特別に難しい病気の患者だったら予めじっくり見ておくということもあるだろうが,普通の病気の普通の患者の検査データなど,診察室に呼ぶ直前に数十秒,目を通すだけなのでは? だとしたら,うっかり見落とすということも十分考えられる? しかし,細かいデータの部分ならともかく,総合所見の所に書いてあることを見落とすであろうか? いや,勝手にARを大動脈弁閉鎖不全症と思っているが,実際には別のことを意味しているのでは? あるいは,実はわざわざ説明するまでもない些細なことなのかもしれない?
 このように,頭の中では様々な???が踊り子のようにクルクルと回っていた。今週金曜に仁田先生の外来に行くので,そのときに聞いてみよう。

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もひとつおまけ:ひとりベンチャーズ




エコーの架け橋

5月14日 

 前回の日記から2ヶ月以上間が空いたが,その間,全く異常なし。心房細動も,最初の一発以来,出てこない。心不全症状もなし。薬も処方されていない。

 最初のエコー検査から3ヶ月経ったので,経過観察の,手術へのつなぎ,架け橋のエコー検査に行く。今日は経胸壁エコーの方。この検査の時は,左横を向いて寝かされ,検査をする人は右側(背中側)から手を回してエコープローブを心臓に当てるので,エコーモニターも右側(背中側)にあり,普通にしているとモニターを見ることは出来ない。しかし,どうしても見たかったので,首を無理にひねって何とか見てみると,経胸壁エコーと言えど,素人目には経食道エコーと遜色ないほどの鮮明さ。今日は15分くらいであっという間に終わる。

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